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INFORMATIVOS

USANDO A VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA OU VARIABILIDADE R-R
As alterações da Variabilidade da Frequência Cardíaca ou Variabilidade R-R ocorrem secundariamente à respiração, estresse físico e mental, exercício, alterações hemodinâmicas e metabólicas, etc. e são moduladas, principalmente, pelo sistema nervoso autônomo, com o parassimpático diminuindo a FC e aumentando a VFC e o simpático aumentando a FC e diminuindo a VFC.

A utilidade clínica do Sistema Holter se baseia em sua capacidade de examinar continuamente um determinado paciente por um longo período de tempo, facilitando a deambulação e a execução das atividades diárias, nos diversos espaços privado e público do paciente, além de permitir a análise das diferenças elétricas do Sistema Nervoso Autônomo em várias situações distintas (tanto físicas quanto psicológicas). Ele conta com a vantagem de registrar alterações dinâmicas do fenômeno elétrico que são frequentemente transitórias e de breve duração.

Uma variação batimento a batimento da freqüência cardíaca é esperada em pessoas sadias, indicando a habilidade do coração em responder aos múltiplos estímulos fisiológicos e ambientais aos quais estamos sujeitos no cotidiano. Assim, há mais que uma década, sabe-se que a redução da variabilidade da freqüência cardíaca ao Holter de 24 horas está relacionada a risco aumentado de evolução fatal, especialmente por arritmias ventriculares, em grupos selecionados de pacientes, como após o infarto e no diabetes. Entretanto, o método vinha sendo considerado experimental, já que os estudos eram, na sua maioria, retrospectivos e incerto o real significado dos índices de VFC. Mais recentemente, foi demonstrado que a redução de índices da VFC apresenta valor prognóstico forte e independente, mesmo em amostras populacionais não selecionadas, em estudos prospectivos de grande porte e em outras situações clínicas, como na insuficiência cardíaca. Assim, a análise da VFC vem deixando a esfera acadêmica e ganhando progressivamente a prática clínica. O estudo da VFC é particularmente útil em pacientes após o infarto, quando se avalia os índices de VFC em conjunto com outros marcadores de risco, como a presença de arritmia ventricular complexa, potenciais tardios e depressão da fração de ejeção do ventrículo esquerdo: a associação da redução da VFC com pelo menos dois destes outros marcadores pode identificar com acuidade um subgrupo de alto risco para eventos arrítmicos malignos.

Em recente estudo (UK-HEART), foram observados 433 pacientes com insuficiência cardíaca (ICC) classe funcional I a III da NYHA,com fração de ejeção média de 41% (+ 17) eseguimento de 482 dias (+161 dias). Foi demonstrado que uma redução do SDNN identifica pacientes em alto risco para mortalidadede todas as causas e é um melhor preditor de morte feita por ICC progressiva, do que outras avaliações clínicas convencionais. A mortalidade anual na população estudada nos sub-grupos foi de 5,5 % para SDNN >100 ms, 12,7 % para valores entre 50 e 100 ms, e 51,4% paraSDNN < 50 ms (11).

O valor preditivo da VFC é independente de outros fatores estabelecidos para estratificação de risco após IAM, como a diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, o aumento da atividade ectópica ventricular e a presença de potenciais tardios(2,3). Para predizer a mortalidade, o valor da VFC é similar ao da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, porém a VFC é superior em avaliar eventos arrítmicos(morte súbita e taquicardia ventricular) (9). O valor preditivo da VFC para avaliação individual do paciente na fase aguda do IAM é modesto,embora melhor que as outras avaliações isoladamente. Combinado com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e/ou ectopia ventricular, a VFC tem um valor preditivo positivo superior a 50 % (2).

O Holter pode ser considerado o método não invasivo com a melhor relação custo-benefício para estratificação de risco após IAM, desde que combina a análise de diversas variáveis: arritmia cardíaca (inclusive bradicardia), VFC, alteraçõesdo segmento ST, intervalo QT e potenciais tardios(2).

Métodos para modificação da variabilidade da freqüência cardíaca

Os dados sobre a relação entre drogas anti-arrítmicas (quinidina, amiodarona, propafenona,etc) e a VFC são escassos(2).Os relatos em geral sobre o uso de B-bloqueador mostram efeitos benéficos, com aumento da VFC(3), porém outras avaliações não comprovaram estes achados.

O uso crônico de B-bloqueador reduz a atividadesimpática eferente e modifica as propriedades eletrofisiológicas do miocárdio. Embora o valor doB-bloqueador na prevenção de morte súbita temsido relativamente bem estabelecido, os dados dos efeitos do propranolol sobre a VFC empacientes com arritmias ventriculares são inconclusivos. Adicionais estudos são necessários para definir os efeitos do propranolol na VFC em pacientes de alto risco com e sem IAM (1).

A realização de exercícios físicos tem sido mostrado por aumentar a atividade vagal empessoas normais, em pacientes após IAM enaqueles com ICC, além de reduzir o risco de morte após IAM(2).

CONCLUSÃO
A redução da VFC tem sido demonstrado por vários trabalhos ser um preditor independente para mortalidade geral após IAM, podendo ser equivalente ou superior aos outros métodos de estratificação de risco quando analisados isoladamente. Quando associada a outros métodos, como a avaliação da fração de ejeçãodo ventrículo esquerdo ou a prevalência de extra-sístoles ventriculares, o resultado é otimizado.

A principal limitação do exame (métodos estatísticos e no domínio da frequência) é a dependência da qualidade do traçado, devendo o registro eletrocardiográfico ser o mais preciso possível, com classificação correta das ectopias, ritmos e artefatos, além de revisão minuciosa pelo médico analisador.

Conforme orientações anteriores, os métodos no domínio da frequência devem ser utilizados em curtos registros de aproximadamente 5 minutos (exceto o power law), sendo os métodos no domínio do tempo preferíveis para registros mais longos como o Holter de 24 horas. A orientação é que sejam usados os seguintes métodos no domínio do tempo (SDNN, SADNN, RMSSD e índice triangular da VFC)(3).


SINDROME DE BRUGADA

Em 1992, Brugada e Brugada descreveram um novo subgrupo de pacientes com arritmia ventricular e coração normal 5. Sua casuística era composta de oito pacientes com episódios recorrentes de morte súbita abortada e que apresentavam no eletrocardiograma (ECG), fora das crises, um padrão de bloqueio de ramo direito (BRD) e elevação persistente do segmento ST de V1 a V2-V3. Neste relato, apresentamos um caso de morte súbita em indivíduo sem cardiopatia estrutural aparente e que apresentava características eletrocardiográficas idênticas às acima descritas.
 
Relato do Caso
Homem de 43 anos, branco, sem antecedentes cardiológicos, apresentou em sua residência quadro de síncope. Recobrou os sentidos após alguns minutos, procurando atendimento médico hospitalar, em seguida. Deu entrada na unidade de emergência com queixa de mal estar e ECG evidenciando ritmo de fibrilação atrial com algumas extra-sístoles ventriculares, padrão de BRD e supradesnivelamento de segmento ST de V1 a V4 (fig. 1). Foi admitido em unidade coronariana com hipótese de infarto agudo do miocárdio (IAM) devido às alterações de segmento ST. O exame físico era normal, com exceção de ritmo cardíaco irregular. A pressão arterial era de 130 x 80mmHg. A avaliação laboratorial, incluindo enzimas cardíacas, hemograma, glicemia, escórias nitrogenadas e eletrólitos, era normal. A radiografia de tórax e o ecocardiograma também eram normais. Foi medicado com nitrato por via oral, ácido acetilsalicílico e sedação com benzodiazepínico. O tratamento trombolítico não foi administrado, uma vez que o diagnóstico de IAM não havia sido estabelecido. Após 10h de internação houve reversão espontânea da arritmia para ritmo sinusal, permanecendo as demais alterações eletrocardiográficas inalteradas (fig. 2). O intervalo QT corrigido para a frequência cardíaca era de 436ms. Durante toda a internação, não houve alteração das enzimas cardíacas e o ECG manteve o padrão de BRD e elevação do segmento ST. No 5º dia de internação, realizou cinecoronariografia que revelou artérias coronárias livres de lesão obstrutiva e ventriculografia esquerda normal (fig. 3). Recebeu alta hospitalar no dia seguinte, com orientação para investigação de arritmia cardíaca por monitorização eletrocardiográfica ambulatorial por sistema Holter e estudo eletrofisiológico invasivo. Dois dias após a alta, faleceu subitamente.